№ 000000

Наименование органа, выдавшего бланк и заверившего специальную декларацию об активах

Специальная декларация об активах (единственный экземпляр)

Фамилия, имя, отчество декларанта:

ИНН (ПИН) декларанта:_______________________________________________________________ 

Место жительства/регистрации:_________________________________________________________ 

Данные документа, удостоверяющие личность декларанта:

Вид документа__________________ , серия__________________ , номер___________________ 

дата выдачи__________________ , орган, выдавший документ__________________ 

Декларируемый(ые) актив(ы): (указать наименование, количество, сведения, позволяющие идентифицировать актив, стоимость актива, номинальный владелец актива (кроме денежных средств)

ФИО и подпись декларанта:

Удостоверительная надпись уполномоченного должностного лица: